DRUID

Drug information database
Legemiddelinformasjon for norske klinikere

Kriterier for hvilke interaksjoner som er tatt med i databasen

Hovedprinsipper Dokumentasjonen som databasen bygger på stammer fra en rekke kilder. De viktigste kildene er systematiske studier hos pasienter og friske forsøkspersoner, kasusrapporter (kasuistikker), samt upubliserte data fra legemiddelprodusentene. I tillegg er en rekke interaksjoner som ikke er dokumenterte, men som kan forutsies basert på kunnskap om de aktuelle legemidlenes egenskaper, tatt med i databasen Publiserte, systematiske studier Alt overveiende stammer data i databasen fra publiserte, systematiske interaksjonsstudier, enten hos pasienter eller friske forsøkspersoner. I slike tilfeller er vanligvis interaksjonens styrke kvantifisert, for eksempel med tekster av typen "økt konsentrasjon av legemiddel A (3 ganger)" eller "redusert konsentrasjon av legemiddel B (80 %)". Det er viktig å huske på at de relative endringene som nevnes, er alle gjennomsnittsverdier. Dette betyr at utslagene hos enkeltindivider både kan være langt større og langt mindre enn de tallene som er angitt i databasen. Kasuistikker I noen tilfeller er interaksjonene basert på en eller et fåtall publiserte kasuistikker. Det kan likevel finnes grunn til å nevne slike interaksjoner, for eksempel hvis de er forventede ut fra farmakodynamiske eller farmakokinetiske mekanismer, hvis de er veldokumenterte eller har vist seg å kunne få potensielt alvorlige konsekvenser. Upubliserte data fra legemiddelprodusentene Når legemiddelprodusentenes egne, upubliserte interaksjonsstudier er tilgjengelige med en informasjonsmengde som tilsvarer den i publiserte studier, er også denne informasjonen inkludert i databasen. Dyrestudier I den grad det finner dyrestudier publisert, er disse vanligvis ikke tillagt særlig vekt. Dette skyldes at det er usikkert i hvor stor grad resultatene kan ekstrapoleres til menneske. Indirekte dokumentasjon Interaksjoner som ikke er dokumenterte, men som kan forutsies basert på kunnskap om de aktuelle legemidlenes farmakokinetiske eller farmakodynamiske egenskaper, er tatt med i databasen når konsekvensene kan forventes å bli betydelige. For farmakodynamiske interaksjoner er hovedregelen at de forekommer for alle legemidler med samme virkningsmekanisme, og det er derfor i mange sammenhenger foretatt en ekstrapolering til andre legemidler med samme virkningsmekanisme som det legemidlet som interaksjonen er dokumentert for. De fleste indirekte farmakokinetiske interaksjoner som er tatt med, gjelder legemidler som man vet brytes ned av leverenzymene CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 eller CYP3A4, kombinert med kjente kraftige hemmere eller induktorer av disse enzymene. Når interaksjonene er basert på data av denne typen, er dette markert med teksten "indirekte data" etter interaksjonen. Terapeutisk gunstige interaksjoner Terapeutisk gunstige interaksjoner er ikke inkludert i databasen. Interaksjoner in vitro Interaksjoner som skjer utenfor kroppen, for eksempel når det gjelder inkompatibilitet ved blanding av infusjonsløsninger, er ikke inkludert i databasen. Åpenbare farmakodynamiske interaksjoner Enkelte farmakodynamiske interaksjoner er åpenbare ut fra legemidlenes virkningsmekanisme. Dette gjelder for eksempel kombinasjonene betablokkere og betaagonister, levodopa og antipsykotika, vitamin K og warfarin, samt naloxon og opioidanalgetika, som alle motvirker hverandres effekter. Slike interaksjoner nevnes enkelte ganger, men er ikke omtalt systematisk. Bivirkninger som skyldes farmakodynamiske interaksjoner som oppstår fordi to legemidler med samme virkningsmekanisme kombineres, nevnes heller ikke (for eksempel ortostatisme ved kombinasjon av to ulike ACE-hemmere). Slike kombinasjoner er heller ikke rasjonelle sett fra et totalt kostnad/nytte-perspektiv

Drug-disease interaksjoner Såkalte drug-disease-interaksjoner er tatt med i noen situasjoner, men er ikke nevnt konsekvent. Med en drug-disease-interaksjon menes at et legemiddel som brukes ved en sykdom kan forverre en annen sykdom som pasienten har slik at effekten av et legemiddel som brukes mot denne andre sykdommen blir dårligere. Et eksempel er bruk av (uselektive) betablokkere hos pasienter med astma. Andre eksempler er bruk av NSAID-preparater hos pasienter med høyt blodtrykk og bruk av glukokortikoider og visse antipsykotika hos pasienter med diabetes. Denne typen interaksjoner kan medføre at dosen av det legemidlet som brukes mot disse sykdommene må økes, slik som henholdsvis astmamidler ved astma, antihypertensiva ved høyt blodtrykk og antidiabetika ved diabetes i eksemplene over. Interaksjoner mellom legemidler som gir samme type bivirkning Legemiddelkombinasjoner der begge legemidlene gir samme type bivirkninger kan også føre til farmakodynamiske interaksjoner. Dette gjelder for eksempel kodein og verapamil, som begge gir forstoppelse som bivirkning, eller p-piller og klozapin, som begge gir dyp venetrombose som bivirkning. Det finnes et utall andre slike eksempler. Denne typen interaksjoner er kun nevnt hvis konsekvensene er dramatiske. Eksempler på slike bivirkninger er nedsatt nyrefunksjon og nyresvikt, hypoglykemi, kramper, CNS-depresjon, benmargssuppresjon, serotonergt syndrom, økt blødningsrisiko, og potensielt fatale hjertearytmier av typen torsades de pointes. Grad av påvirkning av plasmakonsentrasjonen Uansett bruk av legemidler som interagerer farmakokinetisk er den normale spontanvariasjonen i plasmakonsentrasjon fra dag til dag for et legemiddel hos et og samme individ minst 20-30%. Dette betyr at interaksjoner som påvirker plasmanivåene i mindre grad enn dette kun har teoretisk interesse og er klassifisert som dette, eller eventuelt ikke nevnes i det hele tatt. For legemidler med stor terapeutisk bredde kan også en langt større påvirkning enn 20-30% tolereres uten at det fører til terapisvikt eller bivirkninger. For legemidler med svært liten terapeutisk bredde, som warfarin, antiepileptika, antiarytmika, teofyllin, digitalispreparater og ciklosporin, kan imidlertid også interaksjoner som gir mindre gjennomsnittlig påvirkning av plasmakonsentrasjonen være viktige hos enkeltindivider, og de nevnes da også i regelen. Naturmidler Et utvalg naturmidler og relaterte produkter er tatt med i databasen. For naturmidler er gjerne dokumentasjonen dårligere enn for legemidler når det gjelder interaksjoner. Dessuten kan variasjoner i forhold som voksested, innhøstingsmetode og fremstillingsmetode medføre at to naturmidler med tilsynelatende samme innhold kan ha forskjellig interaksjonspotensiale. Siden forskjeller i innhøstingstidspunkt også kan spille inn, er det heller ikke utenkelig at et og samme produkt fra en og samme produsent vil kunne ha forskjellig interaksjonspotensiale fra parti til parti (batch til batch). Disse forholdene medfører at interaksjonsdata som involverer naturmidler må ses på som mer usikre enn interaksjonsdata som involverer to legemidler. For å ta høyde for dette, samtidig som dokumentasjonen for de gunstige effektene av naturmidler er dårligere enn for legemidler, er lista for å kontraindisere naturmiddel/legemiddel-kombinasjoner lagt lavere enn for å kontraindisere legemiddel/legemiddel-kombinasjoner Mat og drikke Et utvalg matvarer og drikkevarer er tatt med tatt med i databasen. I en del tilfeller er overgangen mellom naturmidler og matvarer flytende, for eksempel når det gjelder fiskeolje, hvitløk og tranebær. Når matvaren er nevnt i slike tilfeller, betyr det ikke at den ikke kan brukes i små mengder i matlaging – det er når det inntas i høye doser i konsentrert form at interaksjoner eventuelt vil oppstå. Det er ellers velkjent at matvarer som inneholder mye vitamin K (brokkoli, spinat, persille m.v.) kan interagere med warfarin, avhengig av hvor mye som inntas av den aktuelle matvaren. Disse interaksjonene er ikke tatt med i databasen. Av drikkevarer, er grapefruktjuice og alkohol inkludert i databasen. Inntak av store mengder kaffe kan i visse tilfeller gi opphav til interaksjoner. Dette skyldes innholdet av koffein. Disse interaksjonene er nevnt under koffein, siden dette stoffet også inngår i legemidler.